Gracias por visitar nature.com.Está utilizando una versión de navegador con soporte limitado para CSS.Para obtener la mejor experiencia, le recomendamos que utilice un navegador más actualizado (o desactive el modo de compatibilidad en Internet Explorer).Mientras tanto, para garantizar un soporte continuo, mostramos el sitio sin estilos ni JavaScript.Control deslizante con tres artículos mostrados por diapositiva.Use los botones Anterior y Siguiente para navegar por las diapositivas o los botones del controlador de diapositivas al final para navegar por cada diapositiva.Director General Joakim Larsson y Carl-Fredrik FlachCristin CW Young, Dibesh Karmacharya, … Christine K. JohnsonDae-Wi Kim y Chang-Jun ChaMurugan Subbiah, Mark A. Caudell, … Douglas R. CallKasim Allel, Lara Goscé, … Jasmina Panovska-GriffithsTsegaye Alemayehu y Mengistu HailemariamDanielle J. Ingle, Myron M. Levine, … Roy M. Robins-BrowneSilvia Argimón, Melissa AL Masim, … Celia C. CarlosNature Microbiology volumen 7, páginas 757–765 (2022) Citar este artículoLa resistencia a los antimicrobianos (AMR, por sus siglas en inglés) se rastrea más de cerca en entornos clínicos y países de altos ingresos.Sin embargo, los organismos resistentes prosperan en todo el mundo y se transmiten hacia y desde humanos sanos, animales y el medio ambiente, particularmente en muchos entornos de ingresos bajos y medianos.La importancia clínica y de salud pública general de estas oportunidades de transmisión aún no se ha aclarado por completo.Por lo tanto, existe un interés global considerable en promover una visión de One Health de AMR para permitir una comprensión más realista de su ecología.En realidad, la vigilancia de la RAM fuera de los hospitales sigue siendo insuficiente y ha sido muy difícil documentar de manera convincente la transmisión en las interfaces entre las muestras clínicas y otros nichos.En esta Revisión, describimos la RAM y su transmisión en entornos de países de ingresos bajos y medianos, haciendo hincapié en los puntos de transmisión de alto riesgo, como los entornos urbanos y la manipulación de alimentos y animales.En entornos urbanos y de producción de alimentos, las intervenciones de arriba hacia abajo y dependientes de la infraestructura contra la RAM que requieren una fuerte supervisión regulatoria tienen menos probabilidades de reducir la transmisión cuando se usan solas y deben combinarse con enfoques de contención de la RAM de abajo hacia arriba.Observamos que el poder de la genómica para exponer los canales de transmisión y los puntos críticos está en gran medida desaprovechado, y que las innovaciones tecnológicas existentes y futuras deben explotarse para contener la AMR en entornos de ingresos bajos y medios.La capacidad de los microbios para resistir el efecto de los antimicrobianos destinados a inhibir su crecimiento o matarlos actualmente amenaza a los humanos con una edad oscura en la que las infecciones menores comunes podrían ser potencialmente mortales.Las consecuencias de la resistencia bacteriana a los antimicrobianos (AMR, por sus siglas en inglés) tienen un gran impacto en la mortalidad, la morbilidad y la economía mundiales, en particular en los países de ingresos bajos y medianos (LMIC, por sus siglas en inglés) donde se está expandiendo el acceso descontrolado a medicamentos que pueden salvar vidas1.En 2019, la resistencia bacteriana a los antimicrobianos se asoció con aproximadamente 4,95 millones de muertes en todo el mundo1.Los costos anuales de tratamiento derivados de la resistencia a los antimicrobianos se estiman en US$ 4600 millones solo en los Estados Unidos2.Como mostró un estudio reciente1 sobre la carga global de la resistencia bacteriana a los antimicrobianos en 2019, la carga de RAM en ese año fue más alta en el África subsahariana y más alta en los países de ingresos bajos y medianos (LMIC) que en Asia oriental, Australasia y Occidente. Europa, con especies de importancia de One Health en su transmisión que representan la mayor mortalidad atribuible.La creciente presión selectiva por el uso juicioso e imprudente, así como por la eliminación de desechos antimicrobianos, sustenta gran parte de la crisis de RAM, pero es solo un factor evolutivo.Las bacterias que portan genes de resistencia en elementos genéticos móviles, que son capaces de transponerse dentro y entre especies bacterianas, pueden ser seleccionadas por otras fuerzas y son difíciles de contener cuando su transmisión está asegurada.La contribución de la transmisión a la evolución de la resistencia ha recibido poca atención, ya que la atención se centra a menudo en el impacto muy visible de la RAM en entornos clínicos humanos.Sin embargo, fuera de los establecimientos de salud, los organismos resistentes rara vez se trasladan directamente de una persona enferma a otra.En cambio, circulan sin ser detectados entre humanos sanos y enfermos, poblaciones de animales domésticos y salvajes y el medio ambiente3,4,5,6.En todos estos nichos, algunos de los cuales son focos de variadas presiones selectivas debido a la acumulación de desechos antimicrobianos, evolucionan nuevos clones resistentes y los genes y elementos de resistencia se diseminan entre las especies que cohabitan7.En esta revisión, examinamos la AMR en el continuo humano-animal-medio ambiente en entornos LMIC.Hacemos una descripción general del alcance del problema, destacamos los casos en los que se ha evidenciado y no se ha evidenciado la transmisión de la resistencia, y defendemos la posibilidad de interrogar la transmisión en los países de ingresos bajos y medianos utilizando enfoques genómicos.También describimos intervenciones que podrían ser especialmente valiosas para contener la propagación de la RAM.Los entornos de bajos ingresos con escaso acceso a los antimicrobianos y densas redes de transmisión han registrado tasas de prevalencia de RAM superiores al 50 %8.El rápido crecimiento de la población y la urbanización en los LMIC pueden promover la resistencia al aumentar la transmisión bacteriana y el acceso a los antimicrobianos9.En estos entornos urbanos informales y no planificados, las estrategias de subsistencia que maximizan la extracción de recursos, así como las deficiencias en la supervisión regulatoria del agua y el saneamiento10 convergen para amplificar el riesgo de transmisión entre humanos, animales y su entorno (Fig. 1).Eliminar los reservorios de resistencia y romper las cadenas de transmisión detendrá la propagación de patógenos, reduciendo así la necesidad de antimicrobianos11.Las bacterias resistentes y los elementos móviles seleccionados en las personas, el ganado, las mascotas o las plagas se transfieren entre individuos o se eliminan en sistemas de alcantarillado, sumideros subterráneos, letrinas de pozo, desagües o espacios abiertos desde donde pueden ser adquiridos por la vida silvestre o filtrarse en sistemas de riego, hogares. e incluso agua potable, creando así puntos críticos para la aparición de resistencia antimicrobiana.Pocos estudios examinan estos nichos de One Health o sus conexiones, pero se han registrado niveles de resistencia preocupantemente altos en todos ellos12,13,14.Por ejemplo, solo tres estudios indexados en Medline, todos con muestras de ≤100 letrinas, publicados antes de diciembre de 2021 informaron resistencia a los antimicrobianos en letrinas de pozo, un sistema de saneamiento predominante en muchos entornos de LMIC.En los tres estudios, >75 % de los aislamientos de Escherichia coli fueron resistentes a al menos un antimicrobiano, mientras que >45 % fueron resistentes a tres o más de los antimicrobianos probados;los dos estudios que buscaron aislados portadores de genes de betalactamasas de espectro extendido los encontraron15,16,17.Las deficiencias en agua, saneamiento e higiene, la producción de alimentos no regulada y las presiones económicas para maximizar la extracción de recursos limitados promueven prácticas que exacerban la transmisión fecal-oral de organismos resistentes y genes de resistencia en muchos entornos de LMIC.Si bien hay varios metanálisis de LMIC publicados sobre bacterias resistentes de humanos18,19,20, hay menos información sintetizada de nichos no humanos.Quizás la revisión sistemática más completa es el estudio de Van Boeckel et al.21 y la base de datos que lo acompaña (https://resistancebank.org/), que se centra en los animales destinados a la alimentación.Los animales destinados al consumo son anfitriones de bacterias resistentes de otros animales, sus manipuladores humanos y el medio ambiente, y pueden diseminar potencialmente estas bacterias a los consumidores humanos22,23.Van Boeckel y colegas21 utilizaron datos de vigilancia puntuales de 901 estudios basados ​​en LMIC de 2000 a 2018 para informar las tendencias globales de AMR en animales en LMIC para patógenos indicadores comunes como E. coli, Campylobacter spp., Salmonella spp.y S. aureus.Estas especies son importantes no solo en la RAM en la producción animal sino también en las infecciones humanas24.El estudio reveló un aumento del 173 % en la proporción de antimicrobianos con tasas de resistencia superiores al 50 % (P50) en pollos (0,15 a 0,41), incluido un aumento del 161,5 % y 91,7 % en P50 en cerdos (0,13 a 0,34) y bovinos ( 0,12 y 0,23).Se informaron puntos críticos de AMR (P50 > 0.4) en partes de Asia (India, China, Pakistán, Irán, Turquía, Vietnam), América del Sur (Brasil, México) y África (Egipto, Sudáfrica), mientras que la aparición de AMR se informó en Kenia, Marruecos, Uruguay, sur de Brasil, centro de India y sur de China.Los antimicrobianos de uso común en la crianza de animales, como las penicilinas, las sulfonamidas y las tetraciclinas, registraron las tasas de resistencia más altas.Por ejemplo, el estudio informó que la resistencia a las quinolonas y la gentamicina estaba entre el 20 y el 60 % entre E. coli y entre el 5 y el 38 % entre Salmonella spp.Las tasas más altas de resistencia a los antimicrobianos en Campylobacter se informaron para las tetraciclinas y las quinolonas (ambas con un 60 %).En S. aureus, las mayores tasas de resistencia se asociaron con las penicilinas (40-80%), mientras que entre el 20-60% para los antimicrobianos tetraciclinas, oxacilinas y eritromicina.Estos hallazgos enfatizan el rápido aumento de la resistencia a los antimicrobianos en el sector de alimentos y animales en los LMIC y lo destacan como un sector que merece una mayor atención debido a su gran importancia y posición sensible como un punto de cruce crítico para la transmisión de resistencia.Se estima que el 60 % de todos los patógenos humanos y el 75 % de las enfermedades emergentes que afectan a los humanos son zoonóticas (https://iris.wpro.who.int/bitstream/handle/10665.1/13654/9789290618171-eng.pdf).Las interacciones entre humanos y animales están aumentando, lo que aumenta el riesgo de infecciones zoonóticas25,26 y la posterior aparición de patógenos resistentes.En muchos países de ingresos bajos y medianos, los antimicrobianos, que se administran de manera deficiente y se obtienen fácilmente sin receta, se introducen como aditivos alimentarios para la profilaxis de enfermedades, la metafilaxis y la promoción del crecimiento en la acuicultura, las aves de corral y el ganado27,28,29.Se prevé que la cantidad de antimicrobianos utilizados en la producción animal aumente un 11,5 % entre 2017 y 203030. Sin embargo, hay pocos o ningún informe sobre la venta de antimicrobianos veterinarios en los países africanos30 a pesar del uso indiscriminado y elevado de antimicrobianos en animales en los LMIC31.Desde el descubrimiento inicial en aislamientos animales y humanos en el sur de China en 2015, y coincidiendo con el uso intenso de colistina en la agricultura, se han descrito diez variantes del gen de resistencia móvil a la colistina (mcr) en más de 40 países de los cinco continentes32,33,34.Además, la existencia recientemente informada de los genes móviles tet(X3) y tet(X4) entre aislados de animales destinados al consumo humano y humanos en China y en otros lugares limita aún más la eficacia de los antibióticos de último recurso y subraya la amenaza inminente para la salud mundial35,36.Los informes existentes destacan predominantemente la diseminación de la resistencia de los animales a los humanos, pero los humanos también representan reservorios para la transmisión de RAM a los animales26.Por ejemplo, Lowder et al.37 describieron un solo salto de humano a aviar de S. aureus CC5, que adquirió mutaciones adaptativas al nicho aviar y posteriormente se diseminó por todo el mundo en las aves de corral.Tras el primer informe del gen mcr-1 humano en Argelia, el gen pronto se detectó en macacos de Berbería38.De manera similar, el clon SCCmec IV de S. aureus resistente a la meticilina ST22 epidémico humano está ocurriendo simultáneamente en cerdos y primates39.La exposición de los animales a los desechos humanos y el saneamiento e higiene deficientes asociados con los manipuladores de alimentos y animales en granjas, tiendas minoristas y mataderos contribuyen de manera importante a la propagación de patógenos resistentes a los antibióticos entre los animales40.En las operaciones de producción animal en los LMIC, el saneamiento, el uso de antimicrobianos, el hacinamiento de animales, la falta de equipo de protección humana y otras prácticas de gestión agrícola son factores de riesgo importantes29,41,42.Moser et al.43 informaron que 429 (69,3%) aves de granjas de pequeña escala en Ecuador produjeron aislamientos multirresistentes, en comparación con 58 (15,3%) aves en aldeas sin producción.En ese estudio, el aumento de la prevalencia de la resistencia fenotípica a los antibióticos y los marcadores de elementos genéticos móviles en aves de corral domésticas y de pequeña escala en Ecuador se asociaron con el espacio confinado de las aves y la combinación de alimentos para animales con antibióticos.Limpiar y limpiar el equipo de la granja y la eliminación sanitaria de las aves muertas protegieron contra Salmonella en las granjas, mientras que una alta densidad de aves aumentó el riesgo de detección de Salmonella en dos departamentos estatales colombianos para la avicultura42.La eliminación de desechos humanos y animales cerca de residencias humanas y granjas es común y, de hecho, inevitable en entornos de recursos limitados con saneamiento inadecuado o inseguro41.Esta práctica permite que las bacterias, incluidas las resistentes, se filtren en las aguas subterráneas o en los productos agrícolas.También atrae insectos como moscas y cucarachas, que son eficientes portadores de bacterias multirresistentes44,45.Además, sin intervención, los antimicrobianos utilizados en las prácticas agrícolas invariablemente se escurren a otros ecosistemas de suelo y agua, llegando finalmente a las poblaciones humanas y a la vida silvestre como carroña46,47,48.Por lo tanto, incluso entre la vida silvestre, la AMR suele reflejar actividades antropogénicas humanas49,50.La estrecha interacción entre el trípode animal-humano-ambiental facilita diversas rutas heterogéneas de propagación de RAM y puede fomentar la amplificación de nuevos puntos críticos de RAM.Existen múltiples registros retrospectivos de linajes bacterianos entre especies o entre nichos37,51,52.Sin embargo, estudios recientes que se han propuesto comparar prospectivamente linajes de animales con humanos han encontrado sorprendentemente pocos clones comunes, generando la sospecha de que las preocupaciones sobre la transmisión de resistencia entre humanos, animales y el medio ambiente pueden ser exageradas3,51,53,54 ,55.¿Por qué es esto?La transferencia bacteriana exitosa entre especies podría ser poco común en general, pero volverse significativa y visible frente a la ventaja selectiva o cuando existen numerosas oportunidades de cruce52.Alternativamente, el transporte por parte de algunas especies que diseminan organismos resistentes puede ser común pero transitorio, pero no sin consecuencias, y por lo tanto difícil de detectar en las encuestas principalmente transversales a menos que siga una evolución adaptativa adicional56.Muchos estudios se centran en hipótesis que definen el movimiento de bacterias resistentes hacia los humanos y suponen rutas cortas de transferencia y, por lo tanto, sesgan el diseño del estudio en consecuencia.Sin embargo, pueden estar en juego modelos de transmisión multidireccionales o circulares más abiertos que involucran uno o más hosts intermedios.Además, la transferencia de linajes bacterianos puede ser menos significativa que el movimiento de elementos móviles y genes, que es más difícil de detectar y confirmar57.La probabilidad de que cualquiera de estos escenarios ocurra en entornos de LMIC es probablemente más alta que en cualquier otro lugar, pero se han realizado menos investigaciones fuera de Europa y América del Norte, y los estudios de LMIC deben usar métodos más probables para detectar la transmisión cuando es poco común.Los métodos basados ​​en la secuenciación del genoma completo proporcionan la granularidad necesaria para descartar la transmisión entre huéspedes u otros eventos de entrada de nicho52,53.Con la caída de los costos de secuenciación y métodos mejorados para diseñar e interpretar estudios metagenómicos, los enfoques que podrían identificar puntos de cruce y determinar su frecuencia ahora pueden estar al alcance.Sin embargo, los estudios genómicos de One Health son pocos y distantes entre sí en los LMIC;las colecciones de especímenes a menudo grandes y diversas que se necesitan para este tipo de estudio impiden los enfoques de investigación postal y de helicópteros que representaron la mayoría de los genomas bacterianos derivados de LMIC a principios de siglo58.Hoy en día, el costo más alto de la secuenciación en general en estos entornos con recursos limitados continúa presentando desafíos para implementar un estudio lo suficientemente sensible como para determinar si los organismos, elementos o genes resistentes se cruzan de un nicho a otro, cuándo y cómo.Sin embargo, como se resume en el Recuadro 1, cuando la transmisión es intensa, el potencial para capturar instantáneas informativas es alto.La casi ausencia de información sobre reservorios de resistencia y vías de transmisión en entornos de LMIC antes de la década de 2000 probablemente esté relacionada con la aplicación poco frecuente de técnicas adecuadamente sensibles.Cuando se han aplicado métodos moleculares para estudiar la resistencia en estos países, o más comúnmente para estudiar cepas que habían sido enviadas desde ellos, estos métodos han demostrado que circulan clones pandémicos y localmente predominantes.En 2020, Büdel et al.103 informaron sobre la recuperación de dos clones independientes de E. coli y tres clones sobrerrepresentados de Klebsiella pneumoniae de humanos, aves y carne de pollo en Zanzíbar.Los clones no eran linajes pandémicos predominantes, pero se recuperaron de infecciones del torrente sanguíneo en otras partes del continente africano.Los investigadores estaban rastreando Enterobacterales poco comunes resistentes a cefalosporinas y colistina en una población insular, lo que les permitió seleccionar bacterias de interés mediante el enriquecimiento de cefuroxima e inferir clonalidad a partir de un número muy pequeño de genomas bacterianos.Por lo tanto, la baja capacidad de secuenciación no fue una barrera para encontrar clones diseminados.En total, pudieron verificar estos cinco clones secuenciando solo 46 genomas de un grupo de 144 aislados.Un estudio posterior reveló que los viajeros que visitaban Zanzíbar desde Europa se colonizaron con clones resistentes predominantes durante su visita y los exportaron a su regreso a casa43, lo que ilustra el potencial de propagación que tienen los cruces de One Health en un lugar.Los datos de este estudio demuestran que es posible identificar clones sospechosos mediante tipificación fenotípica y basada en PCR;sin embargo, confirmarlos y comprender la dinámica de transmisión requirió la secuenciación del genoma completo.Comunidades más grandes y más complejas con muchos más clones circulantes requerirían la alta resolución que podría ofrecer la secuenciación del genoma completo y requerirían la secuenciación de muchos más aislamientos.Al igual que con estudios similares, Büdel et al.no pudo identificar el origen de los clones o su dirección de transmisión basándose únicamente en los datos de prevalencia puntual.Sin embargo, dada la relativa simplicidad del entorno, esto podría descubrirse mediante estudios longitudinales y/o muestreo de nichos ambientales sospechosos de ser parte de la cadena.En los LMIC, la variedad de sistemas de producción ganadera genera un contacto mucho mayor entre humanos, animales y el entorno natural que en los países de ingresos altos (HIC).El empleo agrícola representa menos del 5 % del empleo total en los países de ingresos altos, pero alcanzó el 23 % en Filipinas, el 30 % en Ecuador, el 54 % en Kenia y hasta el 86 % en Burundi en 2019 (https://www.theglobaleconomy.com/ rankings/empleo_en_agricultura/).La agricultura urbana de subsistencia es rara en los países de ingresos altos, pero es común en los entornos de ingresos bajos y medianos, incluidos los asentamientos informales.Las medidas de bioseguridad que mitigan los riesgos sanitarios en entornos de altos ingresos requieren gastos de capital y mayores habilidades técnicas, y a menudo no se implementan en los países de ingresos bajos y medianos, en particular en los sistemas de agricultura de subsistencia/pequeños agricultores, que representan hasta el 80 % de la producción en Asia y África subsahariana. África (http://www.fao.org/fileadmin/templates/nr/sustainability_pathways/docs/Factsheet_SMALLHOLDERS.pdf).Se pueden evidenciar contactos más grandes entre el ganado y los humanos en los LMIC que en los HIC a lo largo de toda la cadena de valor del sistema alimentario, como lo ilustra el lugar central que juegan los mercados vivos y húmedos en la comercialización del ganado y el acceso a los alimentos en Asia y África59 (Fig. . 1).El comercio informal de ganado en los LMIC exacerba el riesgo de transmisión de resistencia.El comercio informal no puede, por definición, evaluarse con facilidad y precisión;sin embargo, algunas evaluaciones basadas en evidencia sugirieron que la proporción del comercio informal de ganado en los LMIC es significativa.Por ejemplo, el comercio informal de ganado vivo de la India a Bangladesh se estimó en 620 a 660 millones de USD por año en 2018, y el año anterior, el 70 % del comercio de pollo congelado en Nigeria se evaluó como informal60.De igual forma, una evaluación de la Federación Colombiana de Ganaderos (FEDEGAN) encontró que el 62% de la producción ganadera nacional en 2018 se comercializó a través de canales informales (https://www.fedegan.org.co/noticias/ganaderia-colombiana-hoja -de-ruta-2018-2022).Por un lado, el comercio informal de ganado en los países de ingresos bajos y medianos ofrece beneficios pequeños a medianos, como una mayor seguridad alimentaria, menor inestabilidad de precios, oportunidades de empleo y evitación de grandes brotes multirregionales de enfermedades transmitidas por los alimentos.Por otro lado, socava la posibilidad de inspecciones sanitarias y la gobernanza efectiva general de las cadenas de valor11.El tercer patrón crítico de LMIC que exacerba los riesgos de transmisión de resistencia del ganado es el acceso limitado a los servicios veterinarios.En una encuesta reciente en cinco países africanos (Ghana, Kenia, Tanzania, Zambia, Zimbabue)61, se demostró que la proporción de veterinarios por ganado era en promedio 20 veces más baja que en países de ingresos altos como Dinamarca, Francia, España y los Estados Unidos. estadosLa Organización Mundial de Sanidad Animal, anteriormente Oficina Internacional de Epizootias (OIE), ha lanzado una iniciativa global para evaluar y mejorar el nivel de desempeño de los servicios veterinarios nacionales (https://www.oie.int/app/uploads/2021 /03/2019-pvs-tool-final.pdf).Los servicios de sanidad animal deficientes derivados del acceso inadecuado a los recursos veterinarios son precursores del uso indebido de antimicrobianos para la profilaxis o como aditivos alimentarios, incluida la institución deficiente de la bioseguridad adecuada en las granjas y otras infraestructuras de sanidad animal en la cría de animales62 (https://www.oie. int/app/uploads/2021/03/en-oie-amrstrategy.pdf).Por otro lado, incluso cuando los servicios veterinarios están disponibles, la gran dependencia de las perspectivas culturales e históricas en las prácticas de crianza de los animales por parte de los cuidadores de animales, como ocurre con los pastores masai en Tanzania, puede significar que los profesionales veterinarios no son consultados o son consultados solo como un último recurso63.No se puede subestimar la importancia de los planes de acción nacionales desarrollados y desarrollados por los países para combatir la resistencia a los antimicrobianos mediante intervenciones adaptadas adecuadamente.De hecho, la práctica típica de modelar planes de acción de LMIC en plantillas HIC puede explicar la subestimación o, en muchos casos, la ausencia total de intervenciones clave que bloquean la transmisión, como agua, saneamiento e higiene (WASH)64.En nuestra opinión, muchos otros pilares del Plan de Acción Nacional (PAN) subexplotan las oportunidades de impacto porque dan prioridad a las intervenciones de arriba hacia abajo destinadas a combatir la resistencia en entornos de altos ingresos que pueden no ser siempre adecuadas o efectivas en otras partes del mundo. (Tabla 1).En los HIC, la implementación de arriba hacia abajo de las intervenciones AMR de One Health tiene los beneficios de la velocidad, el apalancamiento y la escala dentro de entornos regulatorios y socioeconómicos específicos65.En los sistemas complejos de los sectores ganaderos en los LMIC, es menos probable que un enfoque de arriba hacia abajo tenga éxito.La multitud de contactos entre animales y humanos, el gran comercio informal de ganado y la deficiencia de los servicios veterinarios requieren una planificación de acción nacional integrada de arriba hacia abajo y de abajo hacia arriba y la implementación de intervenciones que pueden ser menos propensas al fracaso donde la regulación no es fuerte61.La RAM es un problema complejo, y su desarrollo tiene las características de no linealidad, emergencia, retroalimentación positiva y negativa y adaptación que son particularmente prominentes en los LMIC.Los riesgos para la resistencia son mayores y la cadena de valor es incierta en los LMIC.Estos, combinados con la alta incertidumbre de la vigilancia limitada y la necesidad urgente de evitar la catástrofe de la resistencia, requieren un enfoque científico posnormal66 para abordar la resistencia en el contexto de One Health.Existe un interés académico considerable, pero falta una apreciación general y caminos traslacionales claros para tecnologías prometedoras para prevenir la transmisión de resistencia.Dado que el desarrollo de nuevos antibióticos se ha estancado a nivel mundial en las últimas décadas67 y que los nuevos medicamentos generalmente solo están disponibles en entornos de LMIC después de un retraso, las herramientas y los enfoques contra la transmisión merecen una seria consideración.Las herramientas tecnológicas con el potencial de contener la propagación de la resistencia, como los enfoques de abajo hacia arriba para prevenir directamente la transmisión, pueden tener un mayor potencial en los entornos de LMIC.Las medidas de control y prevención de infecciones presentan posiblemente los enfoques más factibles y rentables para limitar la evolución y propagación de microbios resistentes a los antibióticos en cualquier entorno68.Con una prevalencia reducida de infecciones, el uso de antimicrobianos puede limitarse y, en consecuencia, reducir la presión de selección y la evolución de organismos resistentes.Las vacunas hacen exactamente esto;normalmente se administran de forma profiláctica para prevenir infecciones microbianas en humanos y animales.Aunque las vacunas también ejercen una presión selectiva sobre los microorganismos, existe un riesgo reducido de desarrollo de resistencia a las vacunas en comparación con los antibióticos69.Además, cuando ocurre la resistencia a la vacuna, a menudo se mantienen los beneficios para la salud pública, como la inmunidad colectiva y la reducción de la prevalencia de organismos infecciosos.Además de reducir la carga infecciosa y la necesidad de antimicrobianos, las vacunas también pueden abordar directamente la resistencia y, en particular, la contribución que hace la transmisión a la propagación de la resistencia, al dirigirse preferentemente a los linajes de bacterias resistentes (como ocurre con las vacunas neumocócicas polivalentes, que son el libro de texto). ejemplo de cómo las vacunas pueden atenuar la resistencia) o dirigiéndose específicamente a antígenos asociados con AMR70.El desarrollo de vacunas ha visto un resurgimiento reciente, con más y más nuevas tecnologías aplicadas71.Janssen Pharmaceuticals está desarrollando actualmente una vacuna bioconjugada (ExPEC4V) contra E. coli patógena extraintestinal (ExPEC), que se encuentra entre las principales causas de infecciones invasivas resistentes a los medicamentos que ponen en peligro la vida en humanos72.Esta vacuna ha demostrado en ensayos clínicos que es bien tolerada, segura y capaz de provocar respuestas inmunológicas sólidas contra todos los serotipos ExPEC probados, muchos de los cuales son resistentes a los antimicrobianos73,74.Las ExPEC se diseminan por vía fecal-oral y también son reservorios de genes de resistencia que pueden transmitirse a otros patógenos en los intestinos de humanos y animales, así como en el medio ambiente.Por lo tanto, las vacunas ExPEC en desarrollo pueden tener efectos beneficiosos sobre la prevalencia de la resistencia, aunque aún no se han demostrado, y las vacunas existentes dirigidas a organismos que colonizan nichos animados e inanimados podrían ofrecer beneficios similares (Cuadro 2).El uso indebido de antimicrobianos está impulsado por una gestión diagnóstica ineficaz75.La falta de acceso a diagnósticos esenciales, la escasez de personal de laboratorio calificado y los altos costos y los largos tiempos de respuesta exacerban la insuficiencia de diagnóstico en los LMIC76,77.La práctica común para el manejo de infecciones en entornos de bajos recursos implica un diagnóstico basado en los síntomas y guiado por la endemicidad, y la prescripción posterior de antimicrobianos de amplio espectro para infecciones no confirmadas76,78.Un estudio reciente en un centro de salud terciario en Nigeria encontró que menos del 25% de los pacientes que recibieron antibióticos recetados tenían infecciones bacterianas confirmadas79.La proporción de pacientes a los que se les realizan pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos (AST) suele ser menor.La AST basada en cultivos, la piedra angular de la infección bacteriana y la detección de resistencia, funciona bien en muchos entornos, pero su tiempo de respuesta es largo y algunas instituciones de LMIC que atienden a pacientes infectados carecen del personal y la infraestructura necesarios.Sin embargo, la AST basada en cultivos es fundamental para identificar nuevos mecanismos de resistencia, que se informan periódicamente en los LMIC con una mejor vigilancia.Ejemplos de ello son el descubrimiento de elementos móviles que confieren resistencia frente a los antimicrobianos de reserva, entre los que destacan los alelos mcr-1 y tetX en China32,33,35, y NDM-1 en India80, todos los cuales han demostrado posteriormente su diseminación mundial.El desarrollo de detección rápida de patógenos en el punto de atención y plataformas AST para aumentar el acceso y la asequibilidad, reducir la barrera de habilidades para la administración de diagnósticos y disminuir los tiempos de respuesta limitaría en gran medida la administración empírica de antibióticos de amplio espectro y también reduciría la transmisión de resistentes. bacterias de pacientes no diagnosticados81.La nueva tecnología de diagnóstico basada en Cas de repeticiones palindrómicas cortas agrupadas regularmente interespaciadas (CRISPR) parece ser prometedora para el desarrollo de la detección rápida de patógenos en el punto de atención82.Se necesitan enfoques no antibacterianos para eliminar las bacterias resistentes patógenas y no patógenas y podrían usarse en humanos, animales e incluso en el medio ambiente.Se han explorado anticuerpos monoclonales terapéuticos, aunque con resultados modestos83.Los enfoques terapéuticos prometedores de menor costo incluyen el uso de bacteriófagos, probióticos, péptidos sintéticos y materiales poliméricos nanoestructurados.Se están explorando las nanopartículas metálicas para su uso como revestimientos autoesterilizantes para dispositivos médicos, así como para la liberación controlada de antibióticos y anticuerpos para el tratamiento y la prevención de infecciones asociadas con biopelículas y dispositivos médicos84.La terapia con fagos tiene las ventajas de ser altamente específica para la bacteria diana, no tóxica para el huésped y puede administrarse en pequeñas dosis.Esto puede ser deseable en los LMIC donde el uso de antimicrobianos no recetados y no dirigidos es común, lo que reduce la transmisión y la evolución de la resistencia.Aunque las terapias con fagos también son susceptibles a la resistencia de fagos bacterianos71,85 y requieren competencia diagnóstica a nivel de subtipo, el enfoque aún ofrece el potencial de efectos propagativos fuera del huésped enfermo que podría ayudar a detener la transmisión, algo que los probióticos también podrían ofrecer.Se han recomendado promotores de crecimiento alternativos y aditivos alimentarios como probióticos, prebióticos y simbióticos86, bacterias del ácido láctico y bacteriocinas87, ácidos orgánicos88, vitaminas y minerales89 para mejorar en gran medida la producción y la salud de los animales destinados a la alimentación.Por ejemplo, los probióticos y prebióticos estimulan el crecimiento de la flora comensal y mejoran la salud y el estado inmunitario de los animales86,90.Los probióticos ayudan a la neutralización de enterotoxinas y enterocolitis necrosante86.Se han informado diversos niveles de éxito para estos aditivos alimentarios y se requiere más investigación para respaldar su uso como alternativas a los antibióticos.Estos podrían aumentar las intervenciones sanitarias en las instalaciones de producción animal en los LMIC para reducir el impacto subestimado de las heces animales como vehículo de RAM y reducir las amenazas para la salud humana que no están cubiertas por los programas WASH convencionales91.Se está investigando el potencial que los probióticos podrían ofrecer para la salud humana, pero su impacto en la resistencia no parece haber sido estudiado en profundidad.También vale la pena plantear la hipótesis, aunque aún no probada, de que los probióticos u otras herramientas no antimicrobianas podrían ofrecer una alternativa a la administración masiva de medicamentos para la supervivencia infantil92, mejorando indirectamente el posible abuso de antimicrobianos.Los antimicrobianos ejercen una fuerte presión selectiva al matar las bacterias que atacan o al menos al inhibir su crecimiento.Los compuestos que inhiben la virulencia o los factores de colonización presumiblemente tendrían una menor selección de resistencia y algunos están en desarrollo93.Al igual que con muchas tecnologías antitransmisión, quedan dudas sobre cómo podrían usarse terapéuticamente.Es posible que las herramientas potencialmente útiles contra las bacterias resistentes no puedan escalar un ensayo clínico de no inferioridad contra un antimicrobiano, lo que representa una barrera reguladora para su uso67.Murray, CJ et al.Carga mundial de resistencia bacteriana a los antimicrobianos en 2019: un análisis sistemático.clin.Infectar.Dis.BMC infectado.Dis.Experto Rev. Anti Infect.El r.Nat.Microbiol.biomedicinaLetón.Nat.comúnJ. infectar.desarrolloEn t.J. hig.Reinar.biomedicinaRes.En t.cienciaUna revisión sistemática.En t.J. Antimicrobiano.aplicaciónReinar.Microbiol.J. Medio Ambiente.químicaIng.Vigilancia de Salud Pública JMIR.HermanoPavipollo.cienciaproc.Biol.cienciaVeterinario BMC.Res.PLoS Med.Lanceta Infectada.Dis.Tendencias Microbiol.Wang, C. et al.emergenteLos microbios infectan.Él, T. et al.Nat.Microbiol.emergenteLos microbios infectan.proc.Academia Nacional.cienciaMicrobio.Resistencia a las drogas.Ecol.En t.J. hig.Reinar.Soy.J. Epidemiol.En t.J. Medio Ambiente.Res.cienciaEntorno Total.Nat.Rev. Microbiol.emergenteInfectar.Dis.emergenteDis.Brasil.J. Microbiol.actualBiol.emergenteInfectar.Dis.clin.Infectar.Dis.aplicaciónReinar.Microbiol.Frente.Microbiol.Semental.tecnologíaAnteriorMedicina.Toro.Órgano Mundial de la Salud.AntimicrobianoAgentes Quimiotera.Nat.Rev. Microbiol.AntimicrobianoResistir.Infectar.proc.Academia Nacional.cienciaclin.Infectar.Dis.Nat.Rev. Microbiol.Lanceta Infectada.Dis.Lanceta Infectada.Dis.clin.Infectar.Dis.PLoS negl.trop.Dis.J. Globo.Infectar.Dis.Lanceta Infectada.Dis.Davenport, M. et al.Nat.Detección de ácido nucleico CRISPR/Cas en el punto de atención: avances recientes, desafíos y oportunidades.Biosens.Bioelectrón.Infectar.inmuneAplicación J.Biomateria.FunciónMate.Frente.Celúla.Infectar.Microbiol.En t.J. Pharmacol.Frente.Microbiol.Rev. Aquac.Pavipollo.cienciaitalianoNat.Rev. Descubrimiento de Drogas.AntimicrobianoAgentes Quimiotera.cienciaPracticaToro.Órgano Mundial de la Salud.Soy.FarmaciaJ. Antimicrobiano.Quimioterapia.Soy.J. Trop.Medicina.Hig.J. Antimicrobiano.Quimioterapia.En t.J. infectar.Dis.N. ingl.J.Med.Gibani, MM et al.El impacto de la vacunación y la exposición previa en la eliminación de heces de Salmonella typhi y Salmonella paratyphi en 6 estudios controlados de infección humana.clin.Infectar.Dis.68, 1265–1273 (2019).Los autores declaran no tener conflictos de intereses.Cualquier persona con la que compartas el siguiente enlace podrá leer este contenido:Lo sentimos, un enlace para compartir no está disponible actualmente para este artículo.Proporcionado por la iniciativa de intercambio de contenido Springer Nature SharedIt